contoh proposal dana hibah tpq

PROPOSAL DANA HIBAH KEPADA TPQ MUSLIMAT NU ROUDLOTUL JANNAH I POTROYUDAN JEPARA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN MUSLIMAT NU “ROUDLOTUL JANNAH I” Alamat : Jl. Pakis Haji RT. 02 RW. 02 Potroyudan Jepara Kode Pos 59412 Jepara, 1 Juni 2012 Nomor : 89/TPQ RJ-I/VI/2012 Lamp. : 1 (satu) bendel Hal. : Rekomendasi Permohonan Pencairan Belanja Hibah Tahun Anggaran 2012 Kepada : Yth. Bupati Jepara Cq Kepala DPPKAD di Jepara Bahwa berdasarkan Peratturan Bupati Jepara tentang Penjabaran APBD TAhun 2012, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta Rupiah) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kakmi sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai degan Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 tentang tata cara penganggaran, Pelaksanaan dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Balanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Demikan permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami mengucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala TPQ Roudlotul Jannah 1 YUMIATUN, S.Ag LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATAEN JEPARA TAHUN ANGGARAN 2012 UNTUK OPERASIONAL TPQ ROUDLOTUL JANNAH 1 POTROYUDAN JEPARA JUNI 2012 DAFTAR ISI - Kata penagntar - Surat PErnyataan Tangggung Jawab - Data Pokok Penerimaan Bantuan I. Laporan Kegiatan 1. Latar Belakang 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup Kegiatan 4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 5. Penutup II. Laporan Keuangan 1. Realisasi Penerimaan Balanja Hibah 2. Realisasi Penggunaan III. Lampiran 1. Salinan Rekening/Tabungan 2. Salinan izin Operasional KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr.wb Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, sehingga Laporan Penggunaan Belanja Hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara dapat kami selesaikan. Terimakasih kami sampaikan kepada PEmerintah Kabupataen Jepara atas Dana Hibah yang di berikan kepada TPQ kami. Dana Hiobah tersebut kami gunakan untuk kegiatan yang tujuan utamanya adalah demi kelancaran dan meningkatkan mutu pendidikan serta hasil belajar anak didik di madrasah kami. Akhir kata, semoga laporan yang kami sususn ini dapat bermanfaat. Wassalamu’alaikum wr.wb Jepara, JUNI 2012 Kepala TPQ Roudlotul Jannah 1 Yumiatun, S.Ag TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN MUSLIMAT NU “ROUDLOTUL JANNAH I” Alamat : Jl. Pakis Haji RT. 02 RW. 02 Potroyudan Jepara Kode Pos 59412 A. Latar Belakang Bahwa untuk mewujudkan masyarakat dan bangsa yang baik dimasa yang akan datang harus diusahakan sejak dini. Bahwa pendidikan adalah satu-satunya yang harus dilakukan. Mencerdaskan kehidupan bangsa adalah amanat pendiri Negagra ini, namun bila hanya cerdas saja tanapa pembinaan akhlaqul mahmudah mustahil kedamaian dan kesejahteraan umat dapat terwujud. Oleh karena itu dengan modal tekad dan optimis akan anugerah ilahi pada bulan September 1989 kami mendirikan TPQ Muslimat NU. Berdirinya TPQ ini mendapat perhatian yang positif dari masyarakat sekitar terbukti banyaknya yang mendaftarkan putra putrinya untuk belajar di TPQ kami. Berkenaan dengan hal tersebu5t, kami bermaksud mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Jepara untuk memberikan bantuan dana Hibah YPQ guna peningkatan mutu pendidikan di TPQ kami. B. Maksud dan tujuan 1. Menjamin kelancaran belajat mengajar 2. Menigkatkan kemampuan pendidik 3. Pemenuhan fasilitas guna menunjang tercapainya tujuan pendidikan. C. Ruang Lingkup Kegiatan 1. Pengadaan Kamar mandi 2. Pengadaan Meubelair 3. Pengadaan Alat Tulis Kantor 4. Kesejahteraan Guru D. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 1. Pengadaan Kamar mandi 2. Pengadaan Meubelair 3. Pengadaan Alat Tulis Kantor E. Penutup Demikan laporan kegiatan ini kami buat, atas perhatian disampaikan terima kasih. Jepara, JUNI 2012 Kepala TPQ Roudlotul Jannah 1 Yumiatun, S.Ag TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN MUSLIMAT NU “ROUDLOTUL JANNAH I” Alamat : Jl. Pakis Haji RT. 02 RW. 02 Potroyudan Jepara Kode Pos 59412 III. LAPORAN KEUANGAN BELANJA HIBAH DARI PEMERINTAHAN KABUPATEN JEPARA TAHUN ANGGARAN 2012 TPQ ROUDLOTUL JANNAH 1 POTROYUDAN 1. Realisasi Penerimaan Realisasi peneriamaan hibah tahun 2012 adalah sebersar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), dana bantuan tersebut diterima melalui Bank Jateng (BPD) Jepara atas nama TPQ ROUDLOTUL JANNAH 1 Potroyudan Jepara, nomor rekening 3-015-01091-5. Pada tanggal : ……………………….. 2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Hibah 3. Realisasi penerimaan hibah Tahun 2012 adalah sebersar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), sehingga terdapat saldo dana sebesar Rp. 0 (nol rupiah) Jepara, JUNI 2012 Kepala TPQ Roudlotul Jannah 1 Yumiatun, S.Ag TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN MUSLIMAT NU “ROUDLOTUL JANNAH I” Alamat : Jl. Pakis Haji RT. 02 RW. 02 Potroyudan Jepara Kode Pos 59412 Rincian Peneriamaan dan Penggunaan dana tahun 2012 dapat dilihat pada table berikut : No. Uraian Penggunaan AnggaranSesuai Proposal Realisasi % Realisasi A.PengadaanKamar Mandi 3 4 5 1. Semen 4 sak @ 57.000 228.000 2. Pasir Muntilan 222.000 3. Batu Bata 500.000 4. Kayu usuk 100.000 5. Kayu reng 100.000 6. Paku 15.000 7. Pintu alumunium 300.000 8. Kran 15.000 9. Pralon 150.000 10. Seng 60.000 11. Bayaran Tukang +3 hari 12. Keramik Pendidikan : 1. Hj. Farida 2. Khusniyatun 3. Hj. Rokhir Kartini Usaha : 1. Hj. Bisri 2. Hj. Shoimatun 3. Hj. Masnah Pembangunan : 1. Noor Sholeh, BA. 2. H. Agus Salim 3. H. Beni Istiyanto 4. Mukhtar I. DATA USTADZAH No Nama Jabatan Alamat 1 Yumiatun Kepala Sekolah+Ustadzah Potroyudan 03/II Jepara 2 Zulia Apriyanti Ustadzah Potroyudan 01/II Jepara 3 Lis Giyanti Ustadzah Potroyudan 01/V Jepara 4 Ida Zuliana Ustadzah Potroyudan 01/IV Jepara II. DATA SANTRI 1. Putra : 76 anak 2. Putri : 60 anak Jumlah : 136 anak III. LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN No Penggunaan Biaya 1 Membeli karpet Rp.1.000.000,- 2 Membeli almari Rp.1.000.000,- 3 Membeli 4 papan tulis Rp.1.000.000,- 4 Membeli alat peraga Rp. 500.000,- 5 Membeli kipas angin Rp. 500.000,- 6 Membeli perlengkapan administrasi sekolah Rp. 500.000,- 7 Pertemuan rutin LMY Rp.1.000.000,- 8 Khataman bersama Rp.1.000.000,- 9 Membeli bangku Rp.1.000.000,- 10 Kesejahteraan guru 1. Yumiatun 2. Zulia Aspriyanti 3. Lis Giyanti 4. Ida Zuliana Rp. 625.000,- Rp. 625.000,- Rp. 625.000,- Rp. 625.000,- Jumlah Rp.10.000.000,- IV. DATA PENUNJANG 1. Foto copy Ijin Operasional TPQ 2. Foto Lokasi 3. Foto Copy Nota Pembelian V. PENUTUP Demikian proposal ini kami buat, atas pemberian dana hibah kami ucapkan terima kasih. Jepara, 15 November 2011 Pengurus TPQ Kepala TPQ Roudlotul Jannah I HJ. NUR ALIYAH YUMIATUN, S.Ag. Lampiran IV Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 Tanggal : 201… SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SUWIGNYO No. Identitas : KTP : 33.2006.080661.0003 Alamat : Kelurahan Bulu RT. 01 RW. 04 Jepara Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Bertindak untuk dan : Panitia Pembangunan Masjid Baitur Ridlo Atas Nama Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jepara, 201…. Penerima Hibah SUWIGNYO Lampiran III Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 Tanggal : 201… SURAT TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SUWIGNYO No. Identitas : KTP : 33.2006.080661.0003 Alamat : Kelurahan Bulu RT. 01 RW. 04 Jepara Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Bertindak untuk dan : Panitia Pembangunan Masjid Baitur Ridlo Atas Nama Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulah hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, dan penatausahaan, pelaporan, dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagiamana mestinya. Jepara, 201…. Penerima Hibah SUWIGNYO Lampiran V Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 Tanggal : 201… PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN HIBAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SUWIGNYO No. Identitas : KTP : 33.2006.080661.0003 Alamat : Kelurahan Bulu RT. 01 RW. 04 Jepara Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Bertindak untuk dan : Panitia Pembangunan Masjid Baitur Ridlo Atas Nama Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan hibah ini; 3. Akan menggunakan dana bantuan hibah sesuai dengan usulan proposal bantuan hibah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, dan penatausahaan, pelaporan, dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD dan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jepara, 201…. Penerima Hibah ------------